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O joelho é uma articulação complexa e possui  grande mobilidade. Os ligamentos são tecidos de conexão que unem um osso ao outro e propiciam harmonia aos movimentos do joelho. Nós temos vários ligamentos no joelho, porém os mais “conhecidos” são os ligamentos cruzado anterior, cruzado posterior, colateral medial e colateral lateral.  

O ligamento mais lesionado no joelho é o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) (Figura 1). O cruzado anterior sai da região posterior do fêmur (osso da coxa) e vai até a região anterior da tíbia (um dos ossos da perna). A função desse ligamento é evitar que o osso da tíbia se desloque anteriormente em relação ao fêmur (veja vídeo 2) além de controlar o movimento de rotação (veja vídeo 3) e o mecanismo de lesão compreende um movimento clássico de entorse denominado “valgo dinâmico” (vídeo 1), que muitas vezes acontece sozinho, sem trauma.

As pessoas que sofreram um entorse de joelho com ruptura de LCA, muitas vezes, relatam que ouviram um estalo alto no joelho, semelhante a algo se quebrando. Após a ruptura o joelho tende a inchar bastante e a dor muitas vezes acompanha o quadro. Nos dias seguintes esses quadro vai melhorando, mas a pessoa pode apresentar uma limitação funcional importante com episódios de falseio (parece que o joelho sai do lugar). Durante essa fase inicial a realização de compressas de gelo de 20 minutos a cada duas horas (proteja a pele com um pano de prato entre a pele e o gelo, não vá se queima!) proporciona um alívio da dor e controle do inchaço e do processo inflamatório.  

Após o entorse o diagnóstico da lesão é feito através do exame clínico com os testes de gaveta anterior (vídeo2), Lachman (vídeo 3) e pivot-shift (vídeo 4) que são teste muito preciso e muitas vezes suficiente para constatar a lesão. Para confirmação e pesquisa de outras lesões qua podem acontecer junto com o entorse, a ressonância magnética (Figura 2)  é realizada. Assim o médico pode confirmar a lesão do ligamento cruzado anterior.

O tratamento da ruptura do LCA geralmente é cirúrgico, principalmente em atletas e pessoas que querem realizar esportes que envolvem giros e mudanças de direção. O tratamento sem cirurgia, chamado de conservador, é restrito a alguns casos e deve ser analisado individualmente.

Nesse período entre a lesão e o tratamento definitivo (muitas vezes a cirurgia) a pessoa deve fazer um período de Fisioterapia com o objetivo de diminuir a dor, diminuir o edema, restaurar o arco de movimento de extensão/flexão e preservar o máximo da força muscular, que é perdida rapidamente (principalmente do muscular anterior da coxa) em decorrência da lesão. A reabilitação antes da cirurgia, além de melhorar as condições do joelho para o procedimento cirúrgico, melhora os resultados nos meses subsequentes a cirurgia.      

Após o controle o edema e restabelecimento de pelo menos 90º de movimento a pessoa já está apta para operar. Dentre as questões cirúrgicas o médico geralmente opta por dois tipos de enxerto: dos tendões flexores do joelho (Figura 2) ou do terço médio do tendão patelar (figura 3).  

A cirugia consiste na colocação de um desses tendões no lugar do ligamento lesionado e, após esse procedimento, esse tendão irá passar por um processo de          “transformação” (ligamentização) até virar um novo ligamento cruzado anterior. Durante esse processo o paciente deve ser acompanhado por um fisioterapeuta experiente, para que otimize todas as fases da reabilitação e não prejudique o total restabelecimento da função da articulação do joelho. Aqui no instituto recupera nós temos um protocolo eficaz que foi publicado no American Journal of Sports Medicine em 2013, a revista mais importante no mundo na área de reabilitação esportiva.  

O protocolo de realização é complexo e compreende um período de 6 a 9 meses. Todas as fases são importantes e devem ser acompanhadas por especialistas. Vamos citar aqui alguns pontos chave desse protocolo para que você entenda e foque nos maiores objetivos de cada fase.

 

Fase inicial:

Controle da dor e do processo inflamatório: realize compressas de gelo por 20 a 30 minutos de 2 em 2 horas. Esse recurso simples é interessante para diminuir a dor, o inchaço e o processo inflamatório que são comuns nessa fase inicial após a cirurgia. O gelo é um recurso barato e eficaz e é o único que diminui a temperatura na região da cirugia, importante para a diminuição do metabolismo que está exagerado nessa fase. ATENÇÃO: o gelo pode queimar, portanto utilize um pano de prato entre a pele e o gelo. Se a sensação de queimar ainda permanecer, vá dobrando o pano de parar até que fique somente a sensação do gelado. Não utilize compressas de bolsas de gel (aquela que não congela), de preferência para a utilização do gelo.

 

Ganho de movimento: o mais importante no início da reabilitação é não perder os movimentos da articulação do joelho. Durante essa fase o nosso corpo já está iniciando o processo de cicatrização através da formação de um tecido chamado fibrose. Esse tecido não é inteligente, ele “gruda” em todo o joelho, não somente na região do ligamento, portanto, ele pode “entrar no meio do caminho do movimento” e, como com o tempo ele vai ficando duro, pode limitar o movimento de dobrar (flexão) e esticar (extensão) do joelho. Isso não pode acontecer! O movimento que é mais importante nessa fase inicial é o de esticar, pois geralmente temos mais trabalho para conquistá-lo e temos menos tempo para recuperá-lo quando comparados ao movimento de dobrar. Para isso, o simples posicionamento do joelho ao deitar e sentar (Figura 4) pode manter esse movimento livre. Esse posicionamento geralmente é dolorido, mas não pode ser uma dor muito grande a ponto de não conseguir manter essa posição por uns 10 minutos. Caso a dor seja muito grande, realize esse posicionamento até uma dor moderada aparecer e saia da posição. Repita isso várias vezes ao dia. Conforme os dias vão passando e a dor for melhorando você conseguirá permanecer mais tempo nessa posição sem dor. Caso você perceba que seu joelho não está estendendo progressivamente nas 3 primeiras semanas após a cirurgia, converse com o seu fisioterapeuta.

   Já o movimento de dobrar (flexão) é mais fácil de ganhar e tempos mais tempo para conquistá-       lo (cerca de 3 meses). Uma ótima maneira de fazer isso é o exercício denominado “wall slide” (vídeo 5). Você mesmo conseguirá recuperar a maior parte do movimento sozinho e o fisioterapeuta completará o movimento para você após algumas semanas de cirurgia. Importante, não force a flexão nas primeiras semanas de reabilitação, o novo ligamento aguenta essa “forçada”, mas além de ser bem dolorido no começo, seu joelho pode inchar e o inchaço dificulta o ganho de movimento e de força. Tudo que não queremos numa fase inicial é que o joelho inche.    

 

Caminhar: Após a cirugia você vai utilizar um par de muletas na fase inicial. O novo ligamento suporta as forças do caminhar sem problemas, porém no início o andar sem muletas pode fazer seu joelho inchar muito, fato que dificulta o ganho de movimento e de força, além da possibilidade de queda, já que a musculatura fica “fraca” rapidamente o que diminui o controle sob a articulação. Geralmente até o décimo dia conseguimos tirar as duas muletas, mas isso só deve ser feito com critério. Nos vamos te ajudar!

 

Fase intermediária:

Evolução da fase anterior: nesse momento vamos completar o ganho de movimento e treina atividades do dia a dia com andar, subir e escadas, agachar, treino de equilíbrio e logo você estará correndo.

Ganho de força muscular: o fortalecimento é um componente importantíssimo do processo de reabilitação, principalmente do músculo quadríceps (anterior da coxa). Esse músculo é fundamental para que você consiga ter um bom desempenho físico e esportivo. A fraqueza desse músculo está relacionada ao aumento de número de lesões e diminuição da performance esportiva. Além da fraqueza esse músculo sofre um fenômeno denominado “inibição artrogênica”. Esse fenômeno nada mais é do que a incapacidade do cérebro recrutar 100% das fibras musculares do quadríceps. É isso aí, o músculo é seu, ele está lá, mas você não consegue ativá-lo por inteiro. Com isso as fibras não ativadas vão enfraquecendo com o tempo. Esse fenômeno é fácil de perceber. Quem já operou o joelho sabe que a coxa fica fraca, “mole”, além de uma sensação de peso que fica até difícil de levar a perna contra a gravidade. Para “driblar” esse mecanismo de proteção do nosso cérebro percamos da ajuda da tecnologia, e aqui no instituto recupera nós temos os melhores estimuladores para resolver o quanto antes esse problema. Os eletroestimuladores devem ser usados junto aos exercícios com peso, só assim conseguiremos recuperar 100% da sua força muscular. Estudos demostram que se não estimulados o quadríceps pode permanecer “inibido” por anos e talvez você não volte ao bom desempenho esportivo devido a essa “fraqueza” muscular.   

 

FASE FINAL

  • Esse é o momento mais importante para as pessoas que querem continuar realizando atividades físicas. É  a fase de treinar e sujeitar o joelho a esforços e demandas semelhantes ao esporte.
  • Neste momento treinamos saltos, giros, mudanças de direções, treinos dos gestos esportivos até o tão almejado retorno ao esporte. Mas para isso o trabalho tem que ser feito de acordo com uma progressão precisa, afim de, evitar novas lesōes. Por isso, um profissional especializado é o melhor investimento nessa fase.
  • Retorno ao esporte: Você não precisa nem ser da área da saúde para saber quando retornar após uma reabilitação pós reconstrução do LCA. Todo mundo já sabe… O Galvão, o Casão, o Milton Neves, o PVC e até Arnaldo Cesar Coelho sempre falam… Se for o Ligamento Cruzado (anterior) são 6 meses fora dos gramados. Será que os estudos mais recentes falam o mesmo?
  • Em 2016 um excelente estudo publicado na British Journal of Sports Medicine (BJSM) em 2016 demostrou que se o Fisioterapeuta reduzir o déficit de força do músculo anterior da coxa (quadríceps) a menos de 10% em relação a outra coxa e esperar 9 meses, isso mesmo, NOVE meses para concluir o protocolo de reabilitação, a chance de nova lesão cai em 84% comparado ao protocolo de 6 meses. Realmente essa diminuição na porcentagem de risco de uma nova lesão é incrivelmente importante e é que nós dos INSTITUTO RECUPERA estamos sempre nos atualizando para cuidar da melhor maneira das suas dores e lesões. Venha nos conhecer! (Grindem H, Snyder- Mackler L, Moksnes H, et al. Br J Sports Med 2016;50:804–808)